MON.TALYUM 201 SİPARİŞ FORMU
Bayi Adı
(*)Firma Adı
 
(*)Siparişi Veren Yetkili
 
(*)Telefon No
 
Faks No
Kuruluşa Geliş Tarihi   (*)E-posta
 
 
Ürünün Toplam Aktivitesi (mCi)
HASTA BİLGİLERİ
Ad-Soyad Telefon No (*)Verilecek Aktivite (mCi) Verilme Tarihi (*)Kalibrasyon Tarihi
1  
2  
3  
4  
5  
6  
 
8  
9  
10  
11  
12  
13  
14  
15